L’actualisation des dernières recommandations pour la prise en charge des malades atteints de spondyloarthrite, qui datait de 2018, a été présentée par Daniel Wendling au cours du congrès de la Société Française de Rhumatologie 2021 (Paris, 12-14 décembre 2021). L’occasion pour la société savante de renforcer à nouveau le principe d’une prise en charge phénotypique de la maladie. Aussi, la partie relative aux traitements pharmacologiques a été réorganisée pour rendre la conduite à tenir plus formalisée.
Ainsi, la place des AINS en première ligne, quelle que soit la présentation clinique, est confirmée. Ensuite, trois points des recommandations, 10, 11 et 12, sont respectivement dédiés aux formes à prédominance axiale, arthritique périphérique ou enthésitiques et/ou dactylitiques :
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Concernant les formes à prédominance axiale, il est rappelé que les traitements de fond conventionnels (méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine) n’ont pas d’intérêt en cas d’échec du traitement symptomatique. Un traitement ciblé (anti-TNF, anti-IL17, inhibiteur de JAK) doit être envisagé si la maladie reste active malgré un traitement par AINS bien conduit. Un anti-TNF doit être privilégié si une MICI ou une uvéite récidivante sont associées. En l’absence d’atteinte structurale des articulations sacro-iliaques, ou d’inflammation biologique ou en IRM, un traitement ciblé n’est pas indiqué sauf exception.
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Dans les formes de type arthrite périphérique prédominante, en cas d’échec du traitement symptomatique, le traitement préconisé dépend à nouveau de la situation clinique : anti-TNF en cas de MICI ou d’uvéite réfractaire ou récidivante, anti-IL17, anti-IL12/23 ou anti-IL23 en cas d’atteinte psoriasique handicapante, et anti-IL17 ou inhibiteur de JAK en cas d’atteinte axiale associée. L’aprémilast peut être considéré en cas de rhumatisme psoriasique en l’absence de maladie sévère (sans atteinte structurale) et résistante au traitement conventionnel. L’association du méthotrexate à un traitement ciblé ne doit pas être systématique.
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Enfin, en cas d’enthésite et/ou de dactylite, les traitements de fonds conventionnels ne sont pas indiqués. En cas d’enthésite liée avec certitude à la maladie ou de dactylite en échec de traitement symptomatique, un traitement ciblé (anti-TNF, anti-IL17, anti-IL12/23 ou anti-IL23, inhibiteur de JAK) peut être envisagé.
Quelle que soit la présentation clinique, après échec d’un premier traitement ciblé, une nouvelle molécule ciblée ne peut être envisagée qu’après avoir éliminé toutes les raisons autres que la spondyloarthrite elle-même (observance, pathologie mécanique, syndrome fibromyalgique…). De plus, en cas de rémission ou de faible activité maintenue au moins 6 mois sous biomédicament, l’espacement progressif des administrations ou la réduction posologique peut être envisagée, moyennant un monitoring strict.
Les recommandations insistent sur le fait qu’une prise en charge ne se limite pas à la prescription et que les mesures non pharmacologiques ne doivent jamais être oubliées, l’ensemble s’inscrivant dans le cadre d’un projet thérapeutique partagé. Elles insistent sur la nécessité d’encourager l’activité physique, qui est particulièrement bénéfique pour les formes axiales, et l’importance de la rééducation et de la kinésithérapie pour les formes les plus sévères. Enfin, si elles rappellent la place du rhumatologue et de l’équipe soignante dans l’information du patient, elles insistent sur la place de l’éducation thérapeutique, des associations de malades et les outils digitaux.
